Observationen, det vil sige ændringen i tilstanden dokumenteres direkte i Helbredstilstanden under Beskrivelse af tilstand, og hvis ændringerne i tilstanden medfører ændringer i planen for pleje og behandling, også i Handlingsanvisningen. Du kan vælge at slette eller skrive til i Beskrivelse af tilstand. Det afhænger af, om du vurderer, at de oplysninger, der er allerede er beskrevet er vigtig viden for andre fremadrettet, eller om de kan slettes. Hvis du vælger at slette i Beskrivelse af tilstand, vil informationen fortsat kunne genfindes i historikken, da Cura automatisk gemmer det, som du allerede har dokumenteret. En Helbredstilstand afsluttes kun, når problemet ikke længere er aktuelt. Når tilstanden ikke længere er aktuel, beskrives årsagen hertil, under Beskrivelse af tilstanden, og tilstanden markeres herefter som enten inaktiv eller potentiel, hvis det fx er et tilbagevendende problem for borgeren. Du sørger for at holde dig orienteret i forhold til, om der er ændringer i Helbredstilstande inden for de seneste 14 dage. Du får et hurtigt overblik over dette på fanen Borgers liv. Hvordan dokumenterer vi tegn på et begyndende problem? Du kan vælge at oprette et potentielt problem under Helbredstilstande, hvis du tænker, at I bare skal have et sundhedsfagligt opmærksomhedspunkt i forhold til borgeren, fx hvis du har bemærket, at borgeren er blevet dårligere gående. Hvis du derimod oplever, at borgeren har symptomer, der kan være tegn på en fysisk sygdom, og du tænker, at der skal observeres mere aktivt på problemet for at afgøre, om det er forbigående eller tegn på sygdom, der kræver kontakt til sundhedsfaglig part, og som ikke er akut behandlingskrævende, så kan du vælge at oprette en observation. Eksempel på en observation: Peter har givet udtryk for, at han tisser hyppigere end, han plejer. Mulige forklaringer: Peter er begyndt at drikke mere væske. Peter har fået blærebetændelse. Her trykker du på plusset og vælger Opret observation og søger på Problemer med (........). Du bliver nu præsenteret for flere muligheder og Sundhedsfaglig Dokumentation i CURA En introduktion for medarbejdere i Tilbud i Handicapafdelingen Sundhedsfaglig dokumentation i Cura Hvad er formålet med sundhedsfaglig dokumentation? Formålet med sundhedsfaglig dokumentation udspringer af et ønske fra myndighedernes side om at sikre kontinuitet og sammenhængende forløb for borgerne, samt sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandl Der findes også andre krav til den sundhedsfaglige dokumentation fx Borgerens diagnoser, lidelser og funktionsnedsættelser Krav om dokumentation af kontroller Dokumentation af kontakt til sundhedsfaglige parter (læge, sygehus, m.fl.) Vurdering af borgerens habilitet i forhold til at kunne varet ansvarlig for vedligehold eller andet i forbindelse med hjælpemidlet. Borgerens helbredsmæssige problemer, som følge af diagnoser, lidelser og funktionsnedsættelser På fanen Helhedsvurdering finder du kortet Helbredstilstande. Kortet dækker over 12 områder, der tilsammen udgør De 12 sygeplejefaglige Hvordan ser det ud i Cura? Hvis et område ikke er vurderet, vil øjet være synligt og uden markering. Hvis området er vurderet aktuelt eller potentielt vil øjet være væk, og der er en hvid bjælke under området, hvor den potentielle og/eller aktuelle helbredstilstand kan ses. Man kan folde beskrivelse Her beskriver du helt overordnet, samt kort og konkret, hvad planen for pleje og behandling af tilstanden er. Hvordan man udfører plejen og behandlingen af tilstanden beskrives først uddybende, når du senere laver Handlingsanvisningen. Eksempel Faglig vurdering/plan* Yde sårpleje efter anvisning fra Når du har tilføjet en ydelse til en helbredstilstand, er det muligt at lave en Handlingsanvisning. Det gør du ved at trykke på de tre prikker ud for ydelsen under fanen Borgers liv på kortet Ydelser. En Handlingsanvisning svarer til en opskrift på, hvordan du udfører pleje og behandling af den aktu Det er derfor vigtigt at være god til at spørge ind til planen for pleje og behandling, når en sundhedsfaglig part delegerer en sundhedsindsats til jer. Det er nemlig det, som fx lægen siger, at I skal gøre, anvende, observere for og være særligt opmærksomme på, som I skal beskrive i Handlingsanvisn Observationen, det vil sige ændringen i tilstanden dokumenteres direkte i Helbredstilstanden under Beskrivelse af tilstand, og hvis ændringerne i tilstanden medfører ændringer i planen for pleje og behandling, også i Handlingsanvisningen. Du kan vælge at slette eller skrive til i Beskrivelse af tils kan vælge den observation, der passer bedst til det problem, som borgeren har. Du kan også lægge opgaven til kollega. På den måde kan man gøre opmærksom på et muligt problem og sikre, at der bliver lavet opfølgning på, om: Problemet er gået i sig selv igen. Der er behov for yderligere observation. Du skal også dokumentere, om borgeren, værgen eller de pårørende, på baggrund af informationen, har givet samtykke eller ikke givet samtykke til plejen og behandlingen. Det informerede samtykke til pleje og behandling dokumenteres i Handlingsanvisningen. Dokumentation af kontroller sundhedsfaglige Sundhedsfaglig dokumentation i Cura hvor kan jeg finde hjælp til teknikken? Du kan rette henvendelse på: procecpiloterne@aalborg.dk På Uddannelse Aalborg kan du se læringsvideoer om, hvordan man dokumenter sundhedsfagligt i Cura. På Arbejdsgange Aalborg i Cura og på dit skrivebord, har du muligh Samtykket: Pjecen Samtykke værd at huske for medarbejdere. http://www.e-pages.dk/aalborgkommune/2832/ Bedre Dokumentation: Pjecen Bedre dokumentation http://intranet.aalborg.dk/Forvaltninger/Aeldre-og-Handicap/handicapafdelingen/Documents/Bedre%20Dokumentation_Folder%202018-0913.pdf . Handicapafdelingen Storemosevej 17-21 9310 / Vodskov Tlf. 99315417 www.aalborg.dk