Du skal også dokumentere, om borgeren, værgen eller de pårørende, på baggrund af informationen, har givet samtykke eller ikke givet samtykke til plejen og behandlingen. Det informerede samtykke til pleje og behandling dokumenteres i Handlingsanvisningen. Dokumentation af kontroller sundhedsfaglige part og hvad I har aftalt. I Cura er det muligt at sende korrespondancebrev til borgers læge eller andre sundhedsfaglige parter. Det gør du under fanen Ekstern Kommunikation, hvor du kan vælge imellem kontakt til egen læge eller anden sundhedsfaglig part. Du skal dokumentere de kontroller, som borgeren går til i forbindelse med sine diagnoser, handicaps og lidelser. Hvis kontakten til en sundhedsfaglig part foregår uden for Cura, har du pligt til at dokumentere kontakten og de aftaler, der laves med den sundhedsfaglige part. Dette gøres ved at oprette relevant observation. Når du skal dokumentere, hvilke kontroller borgeren går til, trykker du på + og fremsøger observationen Kontroller (Sundhedsfaglige). Du skal altid være opmærksom på, om kontakten til den sundhedsfaglige part udløser en opgave i forhold til borgeren. Du skal nu vælge den ønskede kontrol og notere dato for næste kontrol. Husk at indhente samtykke fra borgeren forud for enhver kontakt til en sundhedsfaglig part. Samtykket skal ligeledes dokumenteres i korrespondancen eller observationen. Du har også mulighed for at tilføje noter i forhold til kontrollen, fx hvilken sygdom kontrollen drejer sig om og andet, der kan være relevant viden i forhold til kontrollen. Kontakt til Sundhedsfaglige parter En del af den sundhedsfaglige dokumentation er også at dokumentere kontakt til Sundhedsfaglige parter. Det betyder, at du skal dokumentere årsagen til henvendelsen, hvad der er blevet talt om med den Sundhedsfaglig Dokumentation i CURA En introduktion for medarbejdere i Tilbud i Handicapafdelingen Sundhedsfaglig dokumentation i Cura Hvad er formålet med sundhedsfaglig dokumentation? Formålet med sundhedsfaglig dokumentation udspringer af et ønske fra myndighedernes side om at sikre kontinuitet og sammenhængende forløb for borgerne, samt sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandl Der findes også andre krav til den sundhedsfaglige dokumentation fx Borgerens diagnoser, lidelser og funktionsnedsættelser Krav om dokumentation af kontroller Dokumentation af kontakt til sundhedsfaglige parter (læge, sygehus, m.fl.) Vurdering af borgerens habilitet i forhold til at kunne varet ansvarlig for vedligehold eller andet i forbindelse med hjælpemidlet. Borgerens helbredsmæssige problemer, som følge af diagnoser, lidelser og funktionsnedsættelser På fanen Helhedsvurdering finder du kortet Helbredstilstande. Kortet dækker over 12 områder, der tilsammen udgør De 12 sygeplejefaglige Hvordan ser det ud i Cura? Hvis et område ikke er vurderet, vil øjet være synligt og uden markering. Hvis området er vurderet aktuelt eller potentielt vil øjet være væk, og der er en hvid bjælke under området, hvor den potentielle og/eller aktuelle helbredstilstand kan ses. Man kan folde beskrivelse Her beskriver du helt overordnet, samt kort og konkret, hvad planen for pleje og behandling af tilstanden er. Hvordan man udfører plejen og behandlingen af tilstanden beskrives først uddybende, når du senere laver Handlingsanvisningen. Eksempel Faglig vurdering/plan* Yde sårpleje efter anvisning fra Når du har tilføjet en ydelse til en helbredstilstand, er det muligt at lave en Handlingsanvisning. Det gør du ved at trykke på de tre prikker ud for ydelsen under fanen Borgers liv på kortet Ydelser. En Handlingsanvisning svarer til en opskrift på, hvordan du udfører pleje og behandling af den aktu Det er derfor vigtigt at være god til at spørge ind til planen for pleje og behandling, når en sundhedsfaglig part delegerer en sundhedsindsats til jer. Det er nemlig det, som fx lægen siger, at I skal gøre, anvende, observere for og være særligt opmærksomme på, som I skal beskrive i Handlingsanvisn Observationen, det vil sige ændringen i tilstanden dokumenteres direkte i Helbredstilstanden under Beskrivelse af tilstand, og hvis ændringerne i tilstanden medfører ændringer i planen for pleje og behandling, også i Handlingsanvisningen. Du kan vælge at slette eller skrive til i Beskrivelse af tils kan vælge den observation, der passer bedst til det problem, som borgeren har. Du kan også lægge opgaven til kollega. På den måde kan man gøre opmærksom på et muligt problem og sikre, at der bliver lavet opfølgning på, om: Problemet er gået i sig selv igen. Der er behov for yderligere observation. Du skal også dokumentere, om borgeren, værgen eller de pårørende, på baggrund af informationen, har givet samtykke eller ikke givet samtykke til plejen og behandlingen. Det informerede samtykke til pleje og behandling dokumenteres i Handlingsanvisningen. Dokumentation af kontroller sundhedsfaglige Sundhedsfaglig dokumentation i Cura hvor kan jeg finde hjælp til teknikken? Du kan rette henvendelse på: procecpiloterne@aalborg.dk På Uddannelse Aalborg kan du se læringsvideoer om, hvordan man dokumenter sundhedsfagligt i Cura. På Arbejdsgange Aalborg i Cura og på dit skrivebord, har du muligh Samtykket: Pjecen Samtykke værd at huske for medarbejdere. http://www.e-pages.dk/aalborgkommune/2832/ Bedre Dokumentation: Pjecen Bedre dokumentation http://intranet.aalborg.dk/Forvaltninger/Aeldre-og-Handicap/handicapafdelingen/Documents/Bedre%20Dokumentation_Folder%202018-0913.pdf . Handicapafdelingen Storemosevej 17-21 9310 / Vodskov Tlf. 99315417 www.aalborg.dk