ansvarlig for vedligehold eller andet i forbindelse med hjælpemidlet. Borgerens helbredsmæssige problemer, som følge af diagnoser, lidelser og funktionsnedsættelser På fanen Helhedsvurdering finder du kortet Helbredstilstande. Kortet dækker over 12 områder, der tilsammen udgør De 12 sygeplejefaglige problemområder, der er en del af lovkravet til den sundhedsfaglige dokumentation. Der skal tages stilling til alle 12 områder i forhold til, om borgeren har et aktuelt sundhedsproblem, et potentielt sundhedsproblem eller ikke har et sundhedsproblem. Hvert tilstandsniveau i Helbredstilstande rummer muligheden for aktuel, potentiel eller ikke-aktuel. Det er områdets placering på kortet og øjet, der fortæller dig, om tilstanden er vurderet, og om den er aktuel, potentiel eller ikke aktuel. En aktuel tilstand er et problem, hvor vi har en aktiv sundhedsindsats. Det vil sige, at vi hjælper borgerne med en pleje/behandling af en helbredstilstand, og der er tilknyttet en ydelse og en handlingsanvisning. En potentiel tilstand er et problem, hvor der ikke er tilknyttet aktuelle ydelser for nuværende. Det kan være, fordi borgeren ikke ønsker at arbejde med tilstanden, at borgeren selv varetager tilstanden, eller at en tredjepart, fx pårørende, sygehus, m.fl. hjælper borgeren med at varetage tilstanden. Et potentielt problem kan også være en beskrivelse af en tilstand, der endnu ikke er blevet et problem, men som potentielt kan blive det. Eller en sygdom eller funktionsnedsættelse, som borgeren er velbehandlet for, og hvor der ikke er en aktiv sundhedsindsats. Endelig kan en potentiel tilstand også være en tilstand, hvor der arbejdes aktivt med problemet under et delmål. Tilstanden beskrives som et potentielt problem, og der henvises til det aktuelle delmål. Det er muligt både at have aktuelle og potentielle problemer under samme tilstandsområde. Hvis borgeren ikke har problemer indenfor et område, er området ikke relevant, det vil sige ikke aktuelt. Sundhedsfaglig Dokumentation i CURA En introduktion for medarbejdere i Tilbud i Handicapafdelingen Sundhedsfaglig dokumentation i Cura Hvad er formålet med sundhedsfaglig dokumentation? Formålet med sundhedsfaglig dokumentation udspringer af et ønske fra myndighedernes side om at sikre kontinuitet og sammenhængende forløb for borgerne, samt sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandl Der findes også andre krav til den sundhedsfaglige dokumentation fx Borgerens diagnoser, lidelser og funktionsnedsættelser Krav om dokumentation af kontroller Dokumentation af kontakt til sundhedsfaglige parter (læge, sygehus, m.fl.) Vurdering af borgerens habilitet i forhold til at kunne varet ansvarlig for vedligehold eller andet i forbindelse med hjælpemidlet. Borgerens helbredsmæssige problemer, som følge af diagnoser, lidelser og funktionsnedsættelser På fanen Helhedsvurdering finder du kortet Helbredstilstande. Kortet dækker over 12 områder, der tilsammen udgør De 12 sygeplejefaglige Hvordan ser det ud i Cura? Hvis et område ikke er vurderet, vil øjet være synligt og uden markering. Hvis området er vurderet aktuelt eller potentielt vil øjet være væk, og der er en hvid bjælke under området, hvor den potentielle og/eller aktuelle helbredstilstand kan ses. Man kan folde beskrivelse Her beskriver du helt overordnet, samt kort og konkret, hvad planen for pleje og behandling af tilstanden er. Hvordan man udfører plejen og behandlingen af tilstanden beskrives først uddybende, når du senere laver Handlingsanvisningen. Eksempel Faglig vurdering/plan* Yde sårpleje efter anvisning fra Når du har tilføjet en ydelse til en helbredstilstand, er det muligt at lave en Handlingsanvisning. Det gør du ved at trykke på de tre prikker ud for ydelsen under fanen Borgers liv på kortet Ydelser. En Handlingsanvisning svarer til en opskrift på, hvordan du udfører pleje og behandling af den aktu Det er derfor vigtigt at være god til at spørge ind til planen for pleje og behandling, når en sundhedsfaglig part delegerer en sundhedsindsats til jer. Det er nemlig det, som fx lægen siger, at I skal gøre, anvende, observere for og være særligt opmærksomme på, som I skal beskrive i Handlingsanvisn Observationen, det vil sige ændringen i tilstanden dokumenteres direkte i Helbredstilstanden under Beskrivelse af tilstand, og hvis ændringerne i tilstanden medfører ændringer i planen for pleje og behandling, også i Handlingsanvisningen. Du kan vælge at slette eller skrive til i Beskrivelse af tils kan vælge den observation, der passer bedst til det problem, som borgeren har. Du kan også lægge opgaven til kollega. På den måde kan man gøre opmærksom på et muligt problem og sikre, at der bliver lavet opfølgning på, om: Problemet er gået i sig selv igen. Der er behov for yderligere observation. Du skal også dokumentere, om borgeren, værgen eller de pårørende, på baggrund af informationen, har givet samtykke eller ikke givet samtykke til plejen og behandlingen. Det informerede samtykke til pleje og behandling dokumenteres i Handlingsanvisningen. Dokumentation af kontroller sundhedsfaglige Sundhedsfaglig dokumentation i Cura hvor kan jeg finde hjælp til teknikken? Du kan rette henvendelse på: procecpiloterne@aalborg.dk På Uddannelse Aalborg kan du se læringsvideoer om, hvordan man dokumenter sundhedsfagligt i Cura. På Arbejdsgange Aalborg i Cura og på dit skrivebord, har du muligh Samtykket: Pjecen Samtykke værd at huske for medarbejdere. http://www.e-pages.dk/aalborgkommune/2832/ Bedre Dokumentation: Pjecen Bedre dokumentation http://intranet.aalborg.dk/Forvaltninger/Aeldre-og-Handicap/handicapafdelingen/Documents/Bedre%20Dokumentation_Folder%202018-0913.pdf . Handicapafdelingen Storemosevej 17-21 9310 / Vodskov Tlf. 99315417 www.aalborg.dk