Når du har tilføjet en ydelse til en helbredstilstand, er det muligt at lave en Handlingsanvisning. Det gør du ved at trykke på de tre prikker ud for ydelsen under fanen Borgers liv på kortet Ydelser. En Handlingsanvisning svarer til en opskrift på, hvordan du udfører pleje og behandling af den aktuelle tilstand hos borgeren. I Handlingsanvisningen indsætter Cura selv links til Aalborg Kommunes instrukser og til VAR, der er Aalborg Kommunes proceduresystem. Det er vigtigt at kontrollere, at proceduren fra VAR er relevant og korrekt ift den aktuelle plan for pleje og behandling. Hvis proceduren ikke er relevant, skal den slettes, og i stedet skal du fremsøge den relevante procedure i VAR og linke til den i Handlingsanvisningen. Hvis proceduren, der er linket fra VAR, er fyldestgørende, skal I kun beskrive det i Handlingsanvisningen, som er særligt for borgeren. Når du skal beskrive, hvordan du og dine kolleger skal udføre planen for pleje og behandling, er det meget vigtigt at være konkret og detaljeret, sådan at alle trin i udførelsen beskrives nøje. Du skal forestille dig, at alle, også vikaren, skal kunne følge planen således, at alle gør det samme, hver gang plejen og behandlingen /proceduren udføres. Det vil sige, at indsatsen bliver personuafhængig og sikker for borgeren. Først beskrives Faglige mål det er det samme mål, som du beskrev i helbredstilstanden. Dernæst udfyldes selve Handlingsanvisningen, hvor du beskriver: Borgerens samtykke til plan for pleje og behandling Hvad kan borgeren selv gøre? Hvad skal du og dine kolleger gøre? o Trin for trin o Hvor ofte skal det gøres? o Hvilket udstyr skal I bruge for at udføre proceduren? Hvad skal løbende observeres? o Løbende dokumentation Hvad skal I holde særligt øje med? o Hvad skal der gøres, hvis det sker? I skal kun beskrive det udstyr, som ikke fremgår af proceduren fra VAR, og som er særligt for borgeren, fx type og størrelse på det kateter, som lægen har ordineret. Sundhedsfaglig Dokumentation i CURA En introduktion for medarbejdere i Tilbud i Handicapafdelingen Sundhedsfaglig dokumentation i Cura Hvad er formålet med sundhedsfaglig dokumentation? Formålet med sundhedsfaglig dokumentation udspringer af et ønske fra myndighedernes side om at sikre kontinuitet og sammenhængende forløb for borgerne, samt sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandl Der findes også andre krav til den sundhedsfaglige dokumentation fx Borgerens diagnoser, lidelser og funktionsnedsættelser Krav om dokumentation af kontroller Dokumentation af kontakt til sundhedsfaglige parter (læge, sygehus, m.fl.) Vurdering af borgerens habilitet i forhold til at kunne varet ansvarlig for vedligehold eller andet i forbindelse med hjælpemidlet. Borgerens helbredsmæssige problemer, som følge af diagnoser, lidelser og funktionsnedsættelser På fanen Helhedsvurdering finder du kortet Helbredstilstande. Kortet dækker over 12 områder, der tilsammen udgør De 12 sygeplejefaglige Hvordan ser det ud i Cura? Hvis et område ikke er vurderet, vil øjet være synligt og uden markering. Hvis området er vurderet aktuelt eller potentielt vil øjet være væk, og der er en hvid bjælke under området, hvor den potentielle og/eller aktuelle helbredstilstand kan ses. Man kan folde beskrivelse Her beskriver du helt overordnet, samt kort og konkret, hvad planen for pleje og behandling af tilstanden er. Hvordan man udfører plejen og behandlingen af tilstanden beskrives først uddybende, når du senere laver Handlingsanvisningen. Eksempel Faglig vurdering/plan* Yde sårpleje efter anvisning fra Når du har tilføjet en ydelse til en helbredstilstand, er det muligt at lave en Handlingsanvisning. Det gør du ved at trykke på de tre prikker ud for ydelsen under fanen Borgers liv på kortet Ydelser. En Handlingsanvisning svarer til en opskrift på, hvordan du udfører pleje og behandling af den aktu Det er derfor vigtigt at være god til at spørge ind til planen for pleje og behandling, når en sundhedsfaglig part delegerer en sundhedsindsats til jer. Det er nemlig det, som fx lægen siger, at I skal gøre, anvende, observere for og være særligt opmærksomme på, som I skal beskrive i Handlingsanvisn Observationen, det vil sige ændringen i tilstanden dokumenteres direkte i Helbredstilstanden under Beskrivelse af tilstand, og hvis ændringerne i tilstanden medfører ændringer i planen for pleje og behandling, også i Handlingsanvisningen. Du kan vælge at slette eller skrive til i Beskrivelse af tils kan vælge den observation, der passer bedst til det problem, som borgeren har. Du kan også lægge opgaven til kollega. På den måde kan man gøre opmærksom på et muligt problem og sikre, at der bliver lavet opfølgning på, om: Problemet er gået i sig selv igen. Der er behov for yderligere observation. Du skal også dokumentere, om borgeren, værgen eller de pårørende, på baggrund af informationen, har givet samtykke eller ikke givet samtykke til plejen og behandlingen. Det informerede samtykke til pleje og behandling dokumenteres i Handlingsanvisningen. Dokumentation af kontroller sundhedsfaglige Sundhedsfaglig dokumentation i Cura hvor kan jeg finde hjælp til teknikken? Du kan rette henvendelse på: procecpiloterne@aalborg.dk På Uddannelse Aalborg kan du se læringsvideoer om, hvordan man dokumenter sundhedsfagligt i Cura. På Arbejdsgange Aalborg i Cura og på dit skrivebord, har du muligh Samtykket: Pjecen Samtykke værd at huske for medarbejdere. http://www.e-pages.dk/aalborgkommune/2832/ Bedre Dokumentation: Pjecen Bedre dokumentation http://intranet.aalborg.dk/Forvaltninger/Aeldre-og-Handicap/handicapafdelingen/Documents/Bedre%20Dokumentation_Folder%202018-0913.pdf . Handicapafdelingen Storemosevej 17-21 9310 / Vodskov Tlf. 99315417 www.aalborg.dk